阿拉酋杰贝阿里航运事故调查报告

事故调查报告，  包括所发生的事件，安全课程及建议：

摘要

2017年5月4日11:37，英国注册集装箱船CMA CGM Centaurus在抵达阿拉伯联合酋长国杰贝阿里时，在码头和两台岸上起重机相撞。事故导致岸上起重机坍塌，岸上数10人受伤。

事故发生的原因是船舶在准备停泊时无法达到足够的转弯半径。舵手没有准确把握船的速度，而且船桥的团队也不能准确的报告转弯所需的最大速度。

没有协调好停靠计划，因此桥梁小组和舵手之间没有配合好。因此，舵手在没有桥梁团队支持的情况下独立操作，使舵手的决策成为单一系统故障点。

舵手的表现主要集中在效率上，这影响了他决定将船舶转入码头，而没有确保以足够慢的速度航行以确保安全完成。

安全课程

• 在CMA CGM Centaurus上进行的主/舵手交换缺乏结构和细节。随着方法的进行，几乎没有进一步的细节。通过不积极参与桥梁小组，舵手有效地表示他不需要他们的帮助。桥梁小组和舵手没有配合的机动。
• 由于不要求新招募的舵手进行  BRM-P  培训，杰贝阿里港务局错过了强调其对舵手与桥梁小组有效整合的承诺的机会，并确保其舵手按照BRM的原则接受培训/更新  。尽管有广泛的行业指导，但是主人和舵手仍然不愿意按照BRM的原则一起工作  。
• 此次事故中的许多因素可归因于重点是尽快完成引航行为。高级管理层确定的优先事项对港口的安全文化产生重大影响，需要认识到，在追求终端效率或经济回报的过程中，时间压力会产生负面影响。

建议

• 建议DP World阿联酋地区（2018/127）审查并改进其对杰贝阿里港内大型集装箱船运输的引航和靠泊作业的管理。
• 建议国际海运商会，国际海事飞行员协会和国际港口船舶协会（2018/128）在引航行动中促进有效的桥梁资源管理程序，并支持桥梁资源管理培训对于舵手来说，这是实现这一目标的有效手段。来源：海事事故调查处